Στο πλαίσιο της διαβούλευσης για την επιλογή του νέου ονόματος του Σχιστού, από τους κατοίκους της περιοχής, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να συμπληρώσετε το παρακάτω ερωτηματολόγιο προκειμένου να αποτυπωθεί η άποψη σας.

Παρακαλούμε συμπληρώστε τα πεδία της φόρμας (εκτός του Email) με ΕΛΛΗΝΙΚΑ και ΚΕΦΑΛΑΙΑ. Τα πεδία με την ένδειξη * είναι υποχρεωτικά.

Εάν επιλέξατε "ΑΛΛΟ" συμπληρώστε το επιθυμητό όνομα :

Όνομα

Επίθετο

Οδός

Αριθμός

Τηλέφωνο

Εmail *

Κωδικός ασφαλείας: *
Νέα εικόνα